Sem pré-aviso, o concurso para colocação dos recém-especialistas em Medicina Geral e Familiar (MGF) mudou. Para os médicos formados em Março de 2014, as coisas decorreram em geral como dantes (com algumas nuances recentes muito relevantes), mas para os médicos formados em Outubro, cujo concurso decorre (só) agora, tudo é diferente e pior e ultrapassa largamente a violação das expectativas de médicos e utentes.
Algum contexto é importante para se compreender esta questão.
Quando um médico interno termina a formação em MGF, não tem um concurso imediatamente a seguir para obter colocação. A ARS Norte tem colocado estes recém-especialistas a trabalhar nos locais em que por algum motivo há utentes a descoberto (médicos reformados ou utentes sem médico) enquanto aguardam pelo concurso para a sua colocação e início de carreira no SNS.
Por outro lado, as Unidades de Saúde Familiar (USF), uma das duas unidades funcionais onde se prestam cuidados de MGF, têm um grau de autonomia funcional que se relaciona com o seu conceito. São unidades onde os profissionais são beneficiados pelo cumprimento de indicadores de desempenho contratualizados anualmente e cujos resultados são avaliados globalmente, ou seja, toda a equipa ganha com os resultados que toda a equipa contribui para atingir. A remuneração dos médicos tem relação com o seu trabalho individual, mas a remuneração por indicador para os enfermeiros, secretários clínicos e para a unidade em si (que pode depois investir em material e melhoramentos) é totalmente dependente do trabalho em equipa que inclui todos os profissionais. Faz assim sentido que a equipa possa ser – conforme a lei a define – de constituição voluntária e com profissionais aceites pela equipa. As pessoas têm que trabalhar em sintonia, entender-se umas com as outras, ocupar as diferentes funções necessárias para a gestão da USF. Foi aqui dado apenas um exemplo, talvez o mais claro, da interdependência inerente ao trabalho numa USF.
Assim, aquando das colocações dos recém-especialistas, aqueles que já tinham convite para pertencer a uma USF, fosse na criação de uma nova unidade já aprovada, fosse para pertencer a uma já existente, eram colocados à margem da escolha de colocação seriada dos restantes concorrentes. Respeitava-se assim não só as determinações da constituição da equipa das USF, mas também o trabalho dos internos, não só aqueles que, tendo sido mobilizados para uma unidade com necessidade, deram provas do seu trabalho e foram convidados a integrar definitivamente a equipa, como os que fizeram formação numa unidade onde entretanto houve uma reforma, muitas vezes tendo o interno contribuído para a substituição temporária do profissional, a quem a equipa decide convidar para pertencer à unidade.
Os benefícios de uma colocação nestes termos são múltiplos. Começando pelos utentes – afinal, o centro do SNS – que podem assim ficar com um médico que em alguns casos já os conhece (há internos com vários meses de dedicação à lista de um médico reformado, seja no último ano de formação, seja no período entre o exame de especialidade e o concurso), já conhece a equipa e trabalha bem com ela (tanto que foi convidado), já conhece a comunidade envolvente, as suas características e recursos. Depois, ao nível da equipa, que se no caso das USF deve ser indiscutivelmente decisora da integração de um profissional, no caso de outras unidades ou serviços de formação médica também deve ter um papel. Um serviço que faz formação, caso tenha falta de um profissional, deveria sempre poder optar por manter um profissional que formou – é nesse serviço que estão as pessoas que melhor conhecem o seu trabalho, o seu perfil, os melhores avaliadores da sua adequação às necessidades. Por fim, para o próprio recém-especialista, que pode, se essa for também a sua decisão, manter-se no local que já conhece e com a equipa e os utentes que já conhece, evitando alterações importantes na sua vida pessoal que uma maior deslocação poderia implicar, o que por sua vez aumenta a estabilidade para os utentes que acabam de ter que trocar de médico de família (MF) ou que estão a ter um pela primeira vez, dada a probabilidade deste médico querer manter a sua actividade profissional naquele local – aos 30 anos (pelo menos), a probabilidade da pessoa já ter a sua vida pessoal e social ligada àquele local é elevada.
Esta forma de fazer as coisas tem também problemas que se devem obviar, como é o caso do aparente desvio à meritocracia. No entanto é enviesado centrar a avaliação do mérito somente na seriação após exame final de especialidade e entrevista na ARS. Não serão os convites para pertencer a uma equipa interdependente resultado de mérito? Não serão a dedicação a uma lista no ano final da formação ou no período entre o exame e o concurso merecedoras de consideração, especialmente quando resultam num convite para integrar a equipa? Numa época em que tanto se quer premiar o desempenho, é surpreendente que se ignore isto para se basear simplesmente numa seriação de base essencialmente teórica em parcos momentos de avaliação. É ainda de referir que a colocação para iniciar o internato de especialidade já obedeceu a uma seriação pela prova nacional de seriação – o famigerado exame de acesso à especialidade – esse sim um momento em que não há outra avaliação possível para cada candidato que não seja a de conhecimentos.
O que acontece com a nova forma de concurso é a subversão de tudo o que foi dito acima (até mesmo do ponto de vista da seriação).
Ao contrário de concursos anteriores, este foi promovido pela ACSS (centralizado), deixando o seu desenvolvimento a cargo das habituais ARS, mas definindo previamente a alocação de vagas, de uma forma no mínimo peculiar. A ARS Norte pediu 33 vagas (dos 145 que calculou necessitar), tendo em conta que tem 29 internos formados no norte a concurso, tendo-lhe sido alocadas 21 colocações. Uma situação semelhante ocorreu no centro, embora em menor escala, e o inverso no sul, onde foram alocadas mais vagas do que os internos a concurso formados na região. Isto tem múltiplas consequências e é revelador da desonestidade de quem toma estas decisões. Ora se todas as ARS calcularam necessidades de MF muito superiores às requisitadas, esta alocação limitada diferencial só serve um propósito: tentar forçar a deslocação de médicos para áreas que têm menos MF (e menos formação de MGF), sem recorrer a uma política de incentivo à fixação de profissionais nessas áreas. Este “método” tem dois óbvios problemas à partida: a injustiça para as regiões onde se faz mais formação de médicos e para os profissionais lá formados (dado que lá também há necessidades) e a perda de médicos da função pública, que entre serem forçados a mudar-se do norte para o sul ou saírem para trabalhar no privado ou no estrangeiro onde os vencimentos são consideravelmente superiores, têm um empurrão do concurso para a segunda hipótese.
As vagas alocadas a cada região são referentes a agrupamentos de centros de saúde (ACeS) específicos e não a toda a região ou a um posto numa determinada unidade. Isto gera novos problemas. O primeiro é não permitir à ARS a gestão dos convites para as USF como era feita anteriormente, porque todos os MF serão colocados imediatamente num local com necessidade pelo que a sua mobilização para uma USF será mais complicada (como aliás já acontece com os profissionais que já trabalham no SNS quando são convidados para formar USF – só são mobilizados se não houver impacto negativo no local onde já trabalhavam). O segundo é criar um problema aos MF e às unidades que se explica melhor dando um exemplo. Houve um ACeS que pediu três vagas tendo em conta que tinha 3 unidades que necessitavam de substituição de profissionais reformados, mas ao qual foi apenas alocada uma vaga. Este ACeS é constituído apenas por USF. Sabendo nós que as mobilizações vão ser dificultadas, podemos presumir que dificilmente estas USF terão possibilidade de incluir nas suas equipas os profissionais que já teriam convidado anteriormente, por outro lado de entre as três ver-se-ão forçadas a incluir o MF que escolheu a vaga do seu ACeS, algo que vai contra o espírito das USF conforme detalhado anteriormente. E pondo por hipótese que as três equipas rejeitam o profissional – seja lá por que motivo for – ou o profissional não quer trabalhar em USF (a adesão ao modelo é voluntária), o que pode o ACeS fazer com ele? Não o pode forçar às USF, mas não tem nenhuma unidade funcional onde o colocar. Ficará este profissional, o tal que escolheu a vaga por concurso seriado, forçado à mobilização? E as equipas cuja vaga não pode ser preenchida terão que substituir o profissional em falta indefinidamente, com prejuízo para os profissionais e para os utentes?
O facto de o concurso ser subdividido e desenvolvido independentemente por cada ARS tem ainda outro problema importante. Um MF que se candidatou a mais que uma ARS viu-se na situação de ter que escolher colocação na ARS de Lisboa e Vale do Tejo antes de ter possibilidade de averiguar a sua colocação noutras ARS, porque os concursos, entrevistas e publicação de listas seriadas não foram simultâneos. Isto é tanto mais relevante por sabermos que as ARS se veem pressionadas a fixar MF, de forma que lhes transmitem essa pressão, apresentando-lhes os contratos para assinar antes que possam fazer uma escolha livre e informada. Adiciona a isto que a definição do concurso está tão mal formulada que nem se percebe o que poderia implicar a recusa de um contracto, se a saída do concurso regional se a saída definitiva do concurso nacional e portanto cessando a ligação contractual à função pública.
O resultado deste concurso, se não houver alterações importantes, é a subversão do modelo das USF, o desrespeito pelos MF, o desrespeito pelas populações que contribuem para a sua formação, mas é mais do que isso. A alocação diferencial de vagas que tem o potencial de deixar USF com médicos a menos tem a perversão de aumentar artificialmente os utentes com MF, isto porque todos os utentes em USF se consideram com cobertura por MF e a ACSS desvia os novos médicos para novas listas que não tinham MF. Por outro lado, estes médicos, para além de poderem não aceitar esta colocação forçada, saindo da função pública (para manter a estabilidade pessoal e familiar podendo manter-se a trabalhar onde vive) ou emigrando (já que se veem obrigados a uma deslocação forçada, que seja para onde ganham muito mais), podem aceitar com o objectivo de regressarem mal possam ao seu local de preferência. Sem uma verdadeira política de fixação, é provável que estes profissionais, seja por concurso aberto seja por saída da função pública para outros projectos, acabem por abandonar a colocação, gerando maior instabilidade para as populações que foram servir, que se veem entre a ausência de médico e um MF temporário e contrafeito. É, por outro lado, ridículo que se esteja a fazer isto agora, dado que os números de formação de médicos e especificamente em MGF apontam para uma avalanche de candidatos futuros em que este problema se poria de qualquer forma, pelo que a pressa me parece ser apenas uma busca pelo tal aumento artificial da cobertura por MF no final de uma governação que foi péssima para a MGF, desde o abrandamento da reforma dos cuidados de saúde primários, passando pelo “acordo” de 2012 que pretende obrigar os MF a listas de 1900 utentes com evidente perda de qualidade dos cuidados e apenas culminando neste concurso abjecto.
De referir que a sobrestimação artificial da cobertura por médico de família já é real, como deixa escapar a última publicação da ACSS, de 16 de Fevereiro de 2015, onde ACeS com médicos reformados como Maia-Valongo ou que pediram vagas em concurso como Gondomar têm taxas de cobertura próximas dos 100%. Ou seja, há utentes que não têm MF, cuja vigilância as equipas das suas USF tentam assegurar, a custo e quando muito temporariamente, mas nunca equivalendo ao MF em falta, que são considerados, para “os números” e para “as notícias”, como utentes com MF. Se estes profissionais mal têm tempo (veja-se este artigo de 2010), mesmo trabalhando mais horas que o previsto, para as suas funções com uma lista de pelo menos 1700 utentes, imagine-se para onde vai a assistência, a acessibilidade e a qualidade, para onde vai a medicina familiar quando estes médicos prestam serviço a mais de 2000, ao tentar substituir o profissional em falta.
Uma possível solução para este problema, embora lhe reconheça imperfeições, seria fazer-se um concurso a dois tempos. Num primeiro passo, imediatamente após terminada a época de avaliação final de MGF, fazer a colocação dos recém-especialistas com convite para integrar USF onde haja necessidade de profissional. Num segundo passo, logo subsequente, fazer um concurso verdadeiramente nacional, com colocação definida para a vaga específica, não no ACeS ou na ARS mas na unidade funcional onde se pretende que cada MF exerça.
Por fim, claro, e à parte destes concursos, é necessária para o país uma política integrada de fixação de profissionais nas regiões deficitárias, algo que vai muito para além dos médicos e que não se soluciona atirando subsídios temporários para cima do problema criando assimetrias e discórdia entre profissionais e classes profissionais sem alterar a questão de base.
Declaração de interesses: sou interno de MGF, em formação numa USF onde colaborei no seguimento de uma lista de utentes cujo médico se reformou em 2014 e tenho a intenção de ficar a trabalhar nessa unidade, para a qual fui convidado, caso a minha avaliação final de especialidade e subsequente concurso em 2015 o permitam.
oirrevogavelblog 
Cheira-me a factor “C” este modelo em dois tempos. A meritocracia nunca pode ser posta de parte desta maneira.
Sempre vão haver mais internos em formação no Norte e maior necessidade de MGF no Sul do país, porque também há mais licenciados em medicina no norte proporcionalmente. No Norte sempre vão pedir vagas mas o papel do ministério é determinar a urgência das mesmas do ponto de vista geográfico, peca sim por não o fazer com transparência.
Sei que é chato mas nem todas as pessoas podem ficar onde querem e não vai ser o facto de já se conhecer as listas e os doentes e meio que determina o mérito (no meu ponto de vista).
Tendo em conta este modelo das USF haveria sim de haver outra forma de determinar o mérito da vaga.
GostarGostar
A cunha é um risco sempre que há pessoas a escolher pessoas. Isso aplica-se aos convites das USF como às entrevistas na ARS, ao júri de avaliação, etc., no fundo, tudo o que já pode ocorrer (e ocorre) habitualmente. O facto é que já há seriação na altura da escolha das vagas para a especialidade no princípio do internato, após Prova Nacional de Seriação, e que o convite para um USF onde o trabalho de um influencia todos até mesmo no ordenado deve corresponder a mérito do candidato, à capacidade de trabalho que a equipa que convida constatou, à consonância com a sua forma de fazer as coisas, de se organizar, e isso pode ser um determinante importantíssimo para o bom funcionamento da unidade – bem mais que a nota dum exame que é tão desadequado que até já está acordada a sua alteração para 2016, se não me engano (há variações enormes de júri para júri, de umas regiões para outras, lá se vai a seriação por mérito).
Além disto, seria mesmo relevante das aos serviços que formam a possibilidade de manter os formados quando há necessidades. Se há utentes a precisar de médico de família, a vaga deve estar disponível para escolha. A forma de dar médico às pessoas não pode ser o empurrão. Aliás, não devia ser com nenhum profissional que se pretende que trabalhe a longo prazo, em continuidade e com a comunidade. A pessoa deve querer lá estar, só assim as pessoas terão um serviço equivalente ao prestado noutros locais mais preferidos.
O concurso conforme foi feito desta vez é uma forma de nem tentar resolver o problema e levar os médicos – como infelizmente ouvi da parte dos próprios – a ponderar sair no SNS ou emigrar, ficando as supostas pessoas beneficiadas sem médico de família na mesma.
De resto, o facto de se conhecer os doentes e a comunidade não determina o mérito (nem a entrevista na ARS e o exame de especialidade são bons nisso, como sabemos), mas determina que o médico leva avanço na sua adequação àquele posto de trabalho (e ainda por cima quer lá ficar). O que isto determina é a maior probabilidade de estarmos a oferecer àqueles utentes o melhor possível naquele concurso e a longo prazo, em conjunto com o que falei no princípio deste comentário.
Quanto à urgência das vagas, parece-me muito difícil (talvez impossível) determinar porque mil e tal utentes num concelho têm menos urgência em ter médico de família do que mil e tal utentes noutro. Pelo menos se quisermos que o médico pratique medicina familiar e que as pessoas sejam servidas de medicina familiar e não de um serviço indiferenciado de atendimento a aumentar custos, insatisfação de utentes e profissionais, desperdiçando competências e fingido coberturas. Se assim for, claro, espalhamos um médico para cada centro de saúde e ele que atenda o que aparecer, e aí sim, podemos dizer que alguns sítios têm muito menos serviço que outros. Mas é isso que queremos? Eu diria que não.
Admito que a minha proposta final não seja perfeita, mas parece-me mais justa que o que acontece agora. Quem tem convite naquelas condições para um lugar que precisa de médico, fica, quem não tem submete-se a um concurso verdadeiramente nacional, onde estejam todas as necessidades calculadas, ficando do lado do governo a responsabilidade de criar condições para fixar os profissionais no interior, estudando a situação e fazendo um programa a longo prazo, que passará decerto por discriminação positiva do interior em relação a várias classes profissionais, serviços e investimento cultural. No caso dos médicos, as vagas preferenciais para fazer o internato de especialidade, por influenciarem a mudança de vida do candidato muito mais cedo, por exemplo, funcionam bem melhor do que estes concursos de empurrão. Mas estou aberto a outras sugestões, se calhar alguém tem um modelo que seja melhor do que o que eu propus e isso só me deixaria satisfeito.
GostarGostar
Na minha modesta opinião acho que quem deve escolher quem fica numa vaga é o serviço a quem a vaga pertence e que vai beneficiar, em última instância, de lá ter esse profissional – como se fazia antes e para qualquer especialidade. O que é muito diferente de quem escolhe que vagas abrir (este processo mudou pq o estado achou provavelmente que a distribuição dos médicos pelo país não era a melhor e ao mesmo tempo que quiz ter mão nas vagas tb quiz ter mão em quem para lá ia, o que quem governa não esperava era ver as vagas que ninguém queria continuarem vazias) – não tenho no entanto dados numéricos em relação a isso.
Não acredito é nos convites pessoais mas sim em concursos individuais abertos a cada vaga como na maioria dos países europeus e nos EUA (posso prestar um bom serviço e até ter o aval do serviço mas se aparecer alguém à ultima da hora muito mais competente que eu com “50 anos de experiência” e um curriculo óptimo em todas as vertentes, faço-lhe uma vénia e deixo-o passar.
Quanto à outra questão, é óbvio que um MGF só vê 1000 e tal doentes (quer seja no norte ou no sul, mesmo com o calor que lá faz) mas acredito que as pressões políticas são grandes sobretudo a nível do sul do país para a abertura de mais vagas. A política só vê na lei a igualdade de direitos dos cidadãos de qualquer região do país, sem pensar quase sempre no profissional que vai prestar o serviço (ex: se houver um rácio de 4/1 numa região em relação a outra e se este se agravar para 8/1 consegue-se qualidade e cobertura num sítio apenas mas se for ao contrário pouco se consegue mas em termos de “justiça” – um dos nosso princípios éticos – a coisa fica mais equilibrada; outro ex: quando foi aprovada a lei do IVG, na Madeira eram todo objectores de consciência e o direito de quem queria uma iVG foi posto em causa assim tiveram de mandar para lá Ginecos do continente não objectores). Com isto não quero dizer que estou do lado de quem governa mas sim que entendo a cegueira deles.
Não gostava aqui de colocar exemplos práticos pessoais porque nós internos acabamos por nos comprometer ao falar demais sobre as nossas próprias experiências.
Quanto ao resto, concordo com tudo o que disseste e acho que foi bem exposta a questão dos pseudosuplementos para se ir viver no interior serem um exclusivo da classe médica (todas as classes têm de ter incentivos como esse – já que partimos do mesmo principio de justiça – e não queremos um pianista sozinho desterrado a tocar mas sim uma orquestra, só assim se acaba com o conceito de “interioridade” e as lutas entre classes profissionais que só beneficiam bem sabemos quem).
Só posso desejar-te boa sorte e que consigas ficar colocado onde queres e onde te sintas desejado, quer pelos colegas mas sobretudo pelos doentes.
GostarGostar
Eu também tento evitar casos pessoais precisamente porque esta é uma conversa que deve ser de princípios e de aplicação geral. Quanto ao convite pessoal, só o posso ver como o resultado de uma ponderação da equipa que habitualmente tem em conta outros candidatos, mas sim, deve haver um período em que essa possibilidade esteja indicada para os potenciais interessados se apresentarem e levarem CV e poderem eventualmente tornar-se candidatos à vaga, mesmo que haja algum potencial candidato a ser formado no local. Caso contrário a equipa fica de certa forma fechada o que não faz sentido nem do ponto de vista do mérito e justiça nem mesmo da própria escolha informada da equipa.
Obrigado pelos comentários.
GostarGostar